ISPO Indonesia (International Society for Prosthetics and Orthotics)

Form Registrasi

1 ) Informasi Pribadi

Negara

Tipe Membership

Gelar

Nama Depan

Nama Belakang

Alamat

Kota

Kode Pos

Nomor telepon 1

Nomor telepon 2

Nomor Fax

E-mail

Warga Negara

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

2 ) Informasi Profesi

Jabatan saat ini

Kualifikasi 1

Kualifikasi 2

Kategori Profesi

Jika lainnya, sebutkan

3 ) Informasi Lainnya

Saya bersedia untuk ikut berkontribusi bersama ISPO dalam berdonasi untuk negara yang kurang mampu?:
Wajib Dipilih
iya
tidak

Saya berminat untuk ikut terlibat dalam aktifitas ISPO:
Wajib Dipilih
iya
tidak

Apabila jawaban anda iya pada kedua pertanyaan di atas, silahkan jelaskan

Silahkan isi kode keamanan di bawah ini:
Mohon perhatikan besar kecil hurufnya

Office

Talavera Office suite Lt.18
Jl. TB Simatupang Kav 22-26,
Cilandak Barat, Cilandak,
Jakarta Selatan

Phone: (+62) 878 7847 7817
Email: ispoindonesia1@gmail.com

Syarat untuk menjadi anggota